Jurnal Türkiye’ye konuşan Prof. Dr. Ahmet Saltık, Sağlık Bakanlığı’nın günlük olarak uyguladığı testlerin sayısı ve kime uygulandığı konusunda soru işaretlerini olduğunu söyledi. Saltık, Aile Hekimliği sistemine geçişin Türkiye’ye yapılmış bir dayatma olduğunu, Sağlık Ocağı sisteminde ısrar edilmesi halinde salgına karşı daha nitelikli bir mücadele yapılabileceğini belirtti.
Röportaj: Yaprak AKBABA
“TESTLERİN, KİŞİ SAYISI MI YOKSA TEST SAYISI MI OLDUĞUNU HALEN BİLMİYORUZ”
Semptom göstermeyen kişilere enfekte kişiyle teması olsa bile test yapılmayacağı yönünde bir uygulama var mı? Böyle bir uygulamayı, açıklanan koronavirüs vaka sayıları üzerinden nasıl değerlendirirsiniz?
Prof. Dr. Ahmet Saltık: Sağlık Bakanlığı’nın böyle bir uygulaması var. Hekim test yapma gerekçelerini yazıyor. Hastanın yaş ve cinsiyet özellikleriyle sisteme giriyor. Sistem, ‘uygundur veya değildir’ diye onay veriyor veya reddediyor. Dolayısıyla test yapma veya yapmama kararını vermiş oluyor. Böyle bir algoritma geliştirdiler. Sağlık Bakanlığı salgını başından beri bir muamma, bilmece gibi yönetiyor. Bizlere çok az bilgi veriliyor. Adeta, sisler bulvarı içerisinde bir salgın yönetimle karşı karşıyayız.
Öte yandan test sayılarının günlük 50 bini bulduğu oluyor. Bir yandan da bu rakamlara dayanarak ‘çok test yapıyoruz’ denebiliyor. Ancak bu testlerin, kişi sayısı mı yoksa test sayısı mı olduğunu da hala bilmiyoruz. Yeri geliyor aynı bir kişiye birden çok test yapmak gerekebiliyor. Dolayısıyla test sayısından çok test yapılan kişi sayısını veya ikisini birden vermek uygun olur.
Bir diğer önemli konu da bu testlerin kimlere uygulandığı. Eğer bir kasabada, tatil köyünde, otelde veya fabrikada rastgele bir tarama yaparsanız pozitif çıkma oranı düşük olur. Fakat riskli kümelerde tarama yaparsanız; ki bu kümeler en başta hastalığa ilişkin yakınması olanlardır. Tablo daha farklı olacaktır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bu hastalıktan yakınma semptomlarını son zamanlarda artırdı. Örneğin ishal de buna eklendi. DSÖ’ye göre 10 belirti yani semptom kabul ediliyor. Salgının başında, nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş, boğaz ağrısı ve tat alma ve koku alma duyusunun azalması gibi belirtileri söylüyorduk. Şimdi 10 semptom üzerinden gidiliyor. Dolayısıyla testleri semptomatik insanlarda uygularsanız olgu bulma şansınız artar. ‘Ben semptomu olmayanlara testi yapmayacağım’ diyerek testi daha ekonomik kullandığınızı ileri sürebilirsiniz. Herhalde Sağlık Bakanlığı bu gerekçeye dayanacaktır.
“KİME TEST YAPILIP YAPILMAYACAĞI İDARİ BİR KARAR OLAMAZ; BUNA HEKİM KARAR VERMELİDİR”
Ancak yapılan test sayısıyla test pozitifliği oranının anlamlı olabilmesi için kimlere uygulandığının önemli olduğunu bir kez daha belirtmek isterim. Örneğin hastalarla temaslıların, özellikle yakın temaslıların taranması durumunda daha yüksek bir test pozitifliği bulunabilir. Bu filyasyon çalışmasında yapılabilir. Bir semptomlu hastanın bu hastalığı nereden aldığı, kimlerle temas ettiği, yurt dışından gelip gelmediği ile ilgili adeta bir ajan gibi geriye doğru hastanın temaslılarının bulunması ve bunlara test uygulanması gerekir. Böyle yapılırsa test sayısı ile pozitif bulunanların arasında oran büyür. Fakat son günlerde 50 bin dolaylarında test yapılmasına karşın bin 200-bin 300-bin 400 gibi olgular bulunuyor. Ve deniyor ki; ‘Test sayımız çok yüksek, olgu sayımız o kadar yüksek değil’ Bu da ‘iyiye gidiyor’ şeklinde ifade ediliyor. Bu doğru bir ifade değil. Belirttiğim gibi, kimlere uygulandığı büyük önem taşıyor.
Türk Tabipleri Birliği (TTB) de bu uygulamayı eleştirdi. Ayrıca kime test yapılıp kime yapılmayacağına karar verme konusu mesleksel bir özerklik alanıdır. Buna hekim karar vermelidir. Kime test yapılıp kime yapılmayacağına karar idari bir karar olamaz. Hekim profesyonel bağımsızlığına meslek özerkliğine de saygılı bir davranış değildir.
“AİLE HEKİMLİĞİ, TÜRKİYE’YE DÜNYA BANKASI’NIN, IMF’NİN DAYATMASIDIR”
Aile hekimliği sistemine geçiş ne getirdi, sağlık ocağı veya birinci basamak sağlık sistemi neden daha iyiydi? Türkiye’de eski sistem olsaydı salgın süreci daha iyi yönetilebilir miydi?
Aile hekimliği, Türkiye’ye Dünya Bankası’nın IMF’nin dayatmasıdır. Bütün dünyada 90’ı aşkın bir ülkeye böyle bir dayatma yapıldı. Adına da ‘Sağlıkta Dönüşüm’ denildi. Son 30 yıl, sağlık sektörünü tümüyle özelleştirme, piyasalaştırma çabasının bir yansımasıdır. Aile hekimliği sistemi çağdışıdır. Çünkü;
- Ekip sistemine dayanmamaktadır. Aile hekimliğinde ekip yoktur. Bir aile hekimi bir de aile sağlığı elemanı vardır.
- Toplum katılımı yoktur. Aile hekimliğinin sorumlu olduğu bölgede sağlık hizmetlerinin planlanmasına bölge halkının herhangi bir söz hakkı yoktur. Oysa uygar dünyada insanlar kendileriyle ilgili hizmetlerin planlanmasına katılmak isterler. Katılımcı demokrasi bu yönde gelişiyor.
- Aile hekimliği nüfus tabanlı değildir. Görünürde nüfus tabanlıdır fakat gerçekte değildir. Kağıt üstünde aile hekimliği yasasında aile hekimliğine bin ile 4 bin arasında kişi düşmesi gerekir. Kendisinin aile hekimi olarak seçilmesi için bu sayı kadar kişinin kaydolması lazım. Bu rakamı tutturamayan kimi yerlerde kimi meslektaşlarımız sözleşmeleri fesh edilmesin diye, örneğin; Ankara’daki bir aile hekimi Trabzon’daki akrabalarını listesine kaydedebiliyor. Bu bir ucubedir. Nüfus tabanlı olmayış işte buradadır. Aile hekimi tırnak içinde beklenen müşteriyi kağıt üstünde tutturdu. Fakat Ankara’dan Trabzon’daki insana bir aile hekiminin, -adı üstünde ‘ailenize en yakın hekim’ deniliyor- bu hizmetin verilemeyeceği ortada. Sağlık Bakanlığı buna, bile bile göz yumuyor. Çünkü pek çok aile hekimi, yasanın öngördüğü en az bin nüfusu tutturmakta zorlanabiliyor.
- Bölge tabanlı değildir. Bir hekimin sorumlu olduğu nüfusun, yaşadığı coğrafyanın sınırlarının belli olması demektir. Bölgeleri sınırlandırır ve numaralandırırsınız ve dersiniz ki; buradan bir aile hekimi sorumlu. Ankara’da oturup Trabzon’dan ‘müşterisi’ olmak bölge tabanlı olmaya uymuyor.
- Aile hekimlerinin ve birlikte çalıştıkları aile hekimliği elemanlarının iş güvencesi yok. Çağımızda, insanların sürekli ve güvenceli bir işe sahip olmaları temel bir insanlık hakkıdır. Aile hekimleri sözleşmelidir. Bulundukları ilde valilikle yıllık sözleşme yaparlar. Her yıl sözleşmeleri yenilenmekte ve valinin keyfine keder, sözleşmeyi uzatır veya uzatmaz.
- Birinci basamak sağlık hizmeti demek yataklı olmayan sağlık hizmeti demektir. Hastane dışındaki sağlık hizmetine biz, birinci basamak deriz. Birinci basamak ne denli güçlü olursa pahalı tedavi hizmetlerine, yani; ikinci ve üçüncü basamak karmaşık hastane hizmetlerine gereksinim azalır.
“AİLE HEKİMLİĞİ BU İKİ HİZMETİ BİRBİRİNDEN AYIRMIŞTIR”
Birinci basamakta hem kişiye hem de kişinin içinde yaşadığı çevreye koruyucu sağlık hizmetlerinin bir bütünlük içinde verilmesi gerekir. Aile hekimliği bu iki hizmeti de ayırmıştır. Kişiye dönük koruyucu sağlık hizmetleri aile hekimliğinden sorulmaktadır. Çevreye dönük koruyucu sağlık hizmetleri ise toplum sağlığı merkezlerine bırakılmıştır. Dolayısıyla bu ayrım da hizmetlerin bütünlüğünü ve verimliliğini ciddi biçimde bozmaktadır. Örnek vermek gerekirse; bir aile hekimi varsayalım ki bir pipo tanısı koydu. Kişiye dönük sağlık hizmetini verecek ve bu kişiyi tedavi edecek. Gerekirse hastaneye sevk edecek gerekmezse de etmeyecek. Ancak bu pipolu kişinin pipoyu nereden aldığının bulunması gerekir. Buna filyasyon araştırması diyoruz. Filyasyon’un sözcük anlamı, kökenini, bağlantısını bulmak demektir. Bunu da toplum sağlığı merkezleri yapacak. Dolayısıyla iki kurum birbirinden ayrılmış.
- Sağlık ocakları kamusal kurumlardır. Devletin sorumluğunda 1961’de Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi yasasıyla kurulmuştur. Burada, sağlık ocaklarında bir sağlık ekibi vardı. Burada nüfusa göre bir ya da daha fazla hekim, gerektiğinde diş hekimi, eczacı, yeterince hemşire, ebe, sağlık memuru, tıbbi sekreter, şoför ve araç olmak üzere bir ekip kurulmuştu.
- Halk, aile hekimliğinde olan sistemin tersine bir yönetmeliğe göre sağlık ocağı bölgelerinde bir yönetmeliğe göre üç ayda bir sağlık ocağı hekimiyle temsilcileri aracılığıyla toplanır ve bölgedeki sağlık hizmetlerini, okul müdürleri, öğretmenlerle vesaire birlikte planlarlardı. Toplum katılımı vardı. 1965’te çıkartılmıştı bu yönerge. 2010’da Türkiye, bütünüyle aile hekimliğine geçti. 45 yıl sonra getirilen düzen, 45 yıl önceki düzenden geri. Toplum katılımı diye bir şey yok.
- Sağlık ocaklarında bölge, mutlaka tanımlıydı. Sağlık ocağının sorumlu olduğu hizmet bölgesi coğrafi olarak tanımlıydı.
- Aynı zamanda sağlık ocağının nüfusu da tanımlıydı. O bölgede yaşayan insanları teker teker sağlık ocağı ekibi her yıl kendisi dolaşarak tespit eder; yaşını, cinsiyetini, sağlık durumlarını, ev koşullarını, yaşama koşullarını kayda alırdı.
- Bu hizmetler tümüyle devlet hizmetiydi ve parasızdı.
- Sağlık ocaklarında aile hekimliğinin tersine, bölgede yaşayan insanlara hem kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri (muayene, tedavi, aşılama, aile tanıması hizmetleri, sağlık eğitimi) verilir hem de çevresine dönük koruyucu sağlık hizmetleri verilirdi. Bu sağlık ocağına köyler bağlandıysa, her köyde de bir ebe bulunurdu. Gebe kadınları bulur ve erkenden izlemeye alırdı. Başvuru temelli değil, yakınması olduğunda toplumun içinde onlara sürekli koruyucu sağlık hizmeti sunan, eğiten bir yapı vardı. Çünkü amaç toplumun sağlığını iyileştirmekti. Sağlık hizmetlerinde sosyalleştirme demek, sağlık hizmetlerini toplumun yararına kılmak demektir. Aile hekimliğindeyse toplumu atomize ederek parçalayarak, dağıtarak, ailelere bölerek aralarındaki ilişkiyi de bir anlamda ticari kılarak (aile hekimliğine ne kadar bir ödeme yapılmıyorsa da) insanlar zorunlu sağlık sigortası yaptırmak ve zorunlu olarak prim ödemek durumundalar.
“SAĞLIK OCAKLARI SİSTEMİMİZ YIKILMAMIŞ OLSAYDI…”
Türkiye bu salgını, birinci basamağı aile hekimliğine dönüştürülmüş, parça parça edilmiş, dağınık, işlevsiz, zayıf bir yapı ile yaşamak durumunda kaldı. Evrensel kural olarak salgın, birinci basamakta kazanılır, hastanelerde değil. Birinci basamak, toplumun içinde, hastalıkların enfeksiyonlarını engelleyici önlemler alır. Erken tanı koyacak bir örgütlenmeye sahiptir. Erken tanı koyar ve hemen filyasyonunu yaparak salgının büyümeden toplum içinde sönümlenmesini sağlar. Ama şu anki aile hekimliği bunları yapmaktan uzak. Toplum sağlığı merkezleri de yeterli çalışmadığı için birinci basamak felç. Türkiye birinci basamakta güçlü olmadığı için salgını yönetmekte çok zayıf duruma düştü.
Çok güçlü bir birinci basamağımız olsaydı, sağlık ocakları sistemimiz yıkılmamış olsaydı çok daha erken haber alır, toplumda etkili bir biçimde koronavirüsle savaşır, hasta sayılarını azaltır hastanelerin boğulmasını engellerdik. Ve salgını çok daha erken söndürebilirdik.
Demek oluyor ki, özelleştirmenin, piyasalaştırmanın, devleti küçültmenin, kamuyu bir tarafa itmenin bedelleri bunlar. Karşılığında daha çok hasta oluyoruz, daha çok ölüyoruz fakat daha çok para ödüyoruz sağlık hizmetlerine.
